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개인정보 보호 정책

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* 검사/진단/치료 1) MRI 검사소견 ( 이상있음 / 이상없음 )
- 마지막 검사는 언제 했나요? ( 월)
- 이상이 있는 경우 이상내용을 적어주세요.


2) 발달검사 평가 소견을 자세히 적어주세요.
① 검 사 일 :
② 평가소견 :


3) 담당전문의의 진단명이나 장애등급을 적어주세요.
① 진 단 명 :
② 장애등급 :

4) 재활치료를 받으면서 효과가 있었던 재활치료의 종류와 개선된 내용을 적어주세요.
- 현재, 재활치료를 받고 있는 기관이름 (혹은 받았던 곳)


5) 발달 이외의 질환이 있으면 모두 적어주세요.


6) 현재 복용중인 양약, 한약, 건강식품이 있으면 모두 적어주세요.

* 참여경로 드림 토마토 캠페인을 어떻게 알게 되셨나요?

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 ② 신문
 ③ SNS
 ④ 홈페이지
 ⑤ 지인소개
 ⑥ 기타
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* 첨부파일 5. 구비서류 3가지를 모두 첨부하여 주시기 바랍니다.(방법고지)

① * 1-가(증명서) 또는 1-나(사유서) 둘 중 택 1 *

1 - 가. 저소득층 확인증명서(기초생활수급자, 차상위계층 등)

1 - 나. 참가사유서(A4 한장 분량, 자세히 작성)

② 주민등록등본

③ 의료기관 의무기록사본

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